ridm@nrct.go.th   ระบบคลังข้อมูลงานวิจัยไทย   รายการโปรดที่คุณเลือกไว้

รายละเอียด

ชื่อเรื่อง : การคุ้มครองผู้บริโภคในระบบประกันสุขภาพที่เหมาะสม
นักวิจัย : ยุพา วงศ์ไชย , สุพร กระจ่างพืช , ศศิชา ว.บาลิการ์
คำค้น : ระบบบริการสุขภาพ , การคุ้มครองผู้บริโภค--กฎหมายระเบียบข้อบังคับ , หลักประกันสุขภาพ , Health Service Systems , การบริการสาธารณสุข , ระบบหลักประกันสุขภาพ , ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า , ระบบประกันสังคม , ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/ พนักงานรัฐวิสาหกิจ
หน่วยงาน : สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
ผู้ร่วมงาน : มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. คณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์ , มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. คณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์ , มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. คณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์
ปีพิมพ์ : 2551
อ้างอิง : hs1438 , http://hdl.handle.net/11228/2268 , WA32 ย412ก 2551 , 50-010-19
ที่มา : -
ความเชี่ยวชาญ : -
ความสัมพันธ์ : -
ขอบเขตของเนื้อหา : ไทย
บทคัดย่อ/คำอธิบาย :

การศึกษา “ การคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสม ” มีวัตถุประสงค์ (1) เพื่อทบทวนสถานการณ์การคุ้มครองผู้บริโภค ในระบบหลักประกันสุขภาพทั้งในประเทศและต่างประเทศ (การศึกษาครั้งนี้เลือกทบทวนประเทศสหรัฐอเมริการ อาฟริกาใต้และประเทศกานา (2) เพื่อศึกษาประสิทธิภาพ ประสิทธิผลของกลไก กระบวนการการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบหลัก (ในที่นี้คือระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กับระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/ พนักงานรัฐวิสาหกิจ) และ (3) เพื่อเสนอแนวทางการพัฒนาระบบการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย การศึกษาครั้งนี้ใช้วิธีการศึกษาทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ โดยการสัมภาษณ์เจาะลึกผู้บริหารระดับนโยบายระดับปฏิบัติ ผู้แทนวิชาชีพ นักวิชาการ ผู้แทนองค์กรและเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค การจัดเวทีสาธารณะและกรณีศึกษา และการสำรวจกลุ่มตัวอย่าง 3,015 รายในกรุงเทพฯ และปริรณฑล กับอีก 110 จังหวัดใน 4 ภาค ผลการศึกษาสรุปได้ดังนี้ 1. สถานการณ์การคุ้มครองผู้บริโภค 1.1 ) สถานการณ์การคุ้มครองผู้บริโภคในประเทศไทย สถานการณ์การคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพทั้งสามระบบหลักมีความแตกต่างกันในด้านกลไก/ กระบวนการการคุ้มครองหรือปกป้องสิทธิตามกฎหมายของแต่ละระบบและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง ทั้งสิทธิการเข้าถึงและการได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน มีคุณภาพ สิทธิเลือกหน่วยบริการประจำตัวที่ได้มาตรฐาน สิทธิรับบริการสาธารณสุขกรณีฉุกเฉินจากสถานพยาบาลอื่นนอกเหนือจากสถานพยาบาลอื่น นอกเหนือจากสถานพยาบาลประจำตัว สิทธิร้องเรียนและได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้นเมื่อได้รับความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข สิทธิได้รับทราบข้อมูลที่เกี่ยวกับการรับบริการสาธารณสุข และสิทธิมีส่วนร่วมบริหารจัดการในระบบหลักประกันสุขภาพ กล่าวคือ • ด้านการเข้าถึงและรับริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและมีคุณภาพ พบว่า การที่งบประมาณเฉลี่ยต่อหัวไม่เท่ากัน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทเดิม) ได้รับ 2,100 บาท (พ.ศ.2551) ระบบประกันสังคมได้รับ 2,198.65 บาท (พ.ศ.2551) และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจได้รับ 4,000 (พ.ศ.2549) และได้รับ 6, 000 บาท (พ.ศ.2551) ได้ส่งผลต่อคุณภาพการให้บริการ นอกจากนี้ในด้านสิทธิประโยชน์บริการสุขภาพที่สำคัญนั้น ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมดูแลสุขภาพอย่างบูรณาการ ระบบประกันสังคมไม่ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค ส่วนระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจคุ้มครองถึงกรณีเจ็บป่วยเฉียบพลันเรื้อรัง อุบัติเหตุฉุกเฉินและการตรวจสุขภาพบางกรณี • สิทธิด้านการเลือกหน่วยบริการประจำตัวที่มีมาตรฐาน ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการกับสถานพยาบาลปฐมภูมิ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นของรัฐ มีผู้รับบริการจำนวนมากไม่สมดุลกับบุคลากรโดยเฉพาะแพทย์ ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสังคมเลือกลงทะเบียนกับสถานพยาบาลคู่สัญญาของสำนักงานประกันสังคม ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเลือกสถานพยาบาลเอกชน เนื่องจากเชื่อมั่นการบริการมากกว่าสถานพยาบาลของรัฐ ผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจเลือกรับบริการจากสถานพยาบาลของรัฐที่ใดก็ได้ แต่ไม่มีสิทธิรับบริการจากสถานพยาบาลเอกชน ยกเว้นกรณีฉุกเฉินสามารถรับบริการจากสถานพยาบาลเอกชน นอกเหนือจากสถานพยาบาลของรัฐ ทั้งนี้ต้องมีคำรับรองจากแพทย์ของสถานพยาบาลนั้นๆ • สิทธิด้านการับบริการจากสถานพยาบาลอื่นกรณีฉุกเฉิน ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและระบบประกันสังคมมีสิทธิรับบริการจากสถานพยาบาลอื่น นอกเหนือจากสถานพยาบาลประจำตัว กรณีฉุกเฉินทั้งนี้มีเงื่อนไขว่า ต้องเป็นไปตามข้อกำหนดของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และข้อกำหนดของคณะกรรมการแพทย์สำหรับระบบประกันสังคมผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ มีสิทธิได้รับบริการจากสถานพยาบาลเอกชนได้กรณีฉุกเฉินโดยมีเงื่อนไขว่า ต้องมีคำรับรองจากแพทย์ผู้ให้บริการของสถานพยาบาลนั้นๆ ว่าหากไม่ดำเนินการรักษาพยาบาลอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต ทั้งนี้ผู้มีสิทธิสามารถใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกิน 12 วัน ภายในวงเงิน 3,000 บาท • สิทธิด้านการร้องเรียนและการได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้น เมื่อได้รับความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และกฎหมายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 กำหนดสิทธิการร้องเรียนและการได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้น ตลอดจนกลไก กระบวนการบริหารจัดการ เมื่อเกิดความเสียหายจากบริการสาธารณสุขไว้ชัดเจน ระบบประกันสังคมกฎหมายประกันสังคม พ.ศ. 2533 และฉบับปรับปรุงแก้ไข มิได้กำหนดสิทธิเรื่องนี้ไว้ แต่กำหนดกลไกบริหารจัดการไว้หลายกลไดด้วยกัน ได้แก่ สำนักงานประกันสังคม สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ สายด่วนประกันสังคม คณะกรรมการการแพทย์ เป็นต้น โดยมีระบบการร้องเรียนและการชดเชยความเสียหายที่ชัดเจน รวมทั้งกำหนดกลไก การอุทธรณ์ กรณีที่ผู้ประกันตนและสถานพยาบาลไม่พอใจคำวินิจฉัยของคณะกรรรมการที่เกี่ยวข้อง สำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจกฎหมายมิได้กำหนดสิทธิการร้องเรียนและการได้รับความช่วยเหลือ เมื่อได้รับความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข แต่มีกรมบัญชีกลางเป็นกลไกในการประสานงานกับหน่วยงานเพื่อแจ้งให้ทราบ เพื่อมิให้เบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับสถานพยาบาลเอกชนที่ถูกร้องเรียนจากผู้มีสิทธิของระบบ และส่งต่อเรื่องร้องเรียนให้กับหน่วยงานต้นสังกัดของสถานพยาบาลของรัฐที่ถูกร้องเรียน ทั้งนี้ ผู้มีสิทธิในระบบนี้ต้องอาศัยกระบวนการทางศาลเมื่อประสบปัญหาจากการรับบริการสาธารณสุข • สิทธิด้านการได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรับบริการสาธารณสุข พบว่ามีกฎหมายหลายฉบับ ได้กำหนดสิทธิการได้รับทราบข้อมูลของผู้บริโภคไว้ อาทิ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 พ.ร.บ ข้อมูลข่าวสาร พ.ศ. 2540 พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เป็นต้น อีกทั้งกฎหมายยังกำหนดกลไกในการควบคุมตรวจสอบให้เกิดผลในทางปฏิบัติ แต่จากการศึกษานี้พบว่า ประชาชน (ผู้บริโภค) ส่วนใหญ่เข้าไม่ถึงข้อมูล และไม่ตระหนักถึงสิทธิตามกฎหมายของตนเอง ที่สำคัญทั้งผู้ให้และผู้รับบริการยังขาดการรับรู้ข้อมูลที่ถูกต้องชัดเจน กล่าวคือ มีช่องว่างการสื่อสารระหว่างผู้กำหนดนโยบายกับผู้ปฏิบัติ การเลือกให้ข้อมูลกับผู้รับบริการเนื่องจากเกรงว่าจะนำข้อมูลไปใช้ในการฟ้องร้องเมื่อไม่พอใจผู้ให้บริการ (รายละเอียดศึกษาได้จากโครงการ “ การจัดกลไกการให้ข้อมูลของระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับผู้บริโภค” ซึ่งเป็นชุดโครงการย่อยของ ของโครงการ” การคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสมนี้) • สิทธิด้านการมีส่วนร่วมบริหารจัดการในระบบหลักประกันสุขภาพ สิทธิการมีส่วนร่วมบริหารจัดการของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (ผู้ให้บริการผู้รับบริการและผู้เกี่ยวข้อง) ในระบบหลักประกันสุขภาพ พบว่ามีกฎหมายกำหนดสิทธิเรื่องนี้ไว้ใน พ.ร.บ.คุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 โดยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการมีส่วนร่วมอยู่ในรูปของคณะกรรมการระดับชาติและระดับพื้นที่ ระบบประกันสังคมมีส่วนร่วมในรูปของคณะกรรมการระดับชาติ โดยมีตัวแทนฝ่ายลูกจ้าง นายจ้าง และภาครัฐ แต่ทั้งนี้ การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งสองระบบ ยังขาดการมีส่วนร่วมอย่งแท้จริง ส่วนระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจไม่พบการมีส่วนร่วมในส่วนของข้าราชการ/พนักงารัฐวิสาหกิจแต่อย่างใด 1.2 สถานการณ์การคุ้มครองผู้บริโภคในต่างประเทศ การทบทวนสถานการณ์การคุ้มครองผู้บริโภคในต่างประเทศการศึกษาครั้งนี้ได้กำหนดไว้ 3 ประเทศด้วยกัน คือประเทศสหรัฐอเมริกา ประเทศอาฟริกาใต้ และประเทศกานา (การคัดเลือกประเทศจะคัดเลือกจากประเทศที่เป็นประชาธิปไตย แบ่งเป็น 3 กลุ่มคือ ประเทศที่เจริญกว่าไทย เจริญเท่าไทย และเจริญน้อยกว่าไทย) การศึกษาประเทศเหล่านี้เป็นการศึกษาเพื่อหารูปแบบการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสม ซึ่งเปิดให้มีการร้องเรียนและการให้ข้อมูลผู้บริโภค สรุปดังนี้ สหรัฐอเมริกา มีระบบสุขภาพ 2 ระบบใหญ่คือ ระบบเมดิแคร์ (Medicare) ซึ่งเป็นประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ 65 ปี ขี้นไปและประกันสุขภาพสำหรับคนพิการโดยไม่จำกัดอายุ กับระบบเมดิเคต (Medicaid) ซึ่งเป็นประกันสุขภาพสำหรับคนยากจน ทั้งสองโครงการนี้มีผู้ใช้บริการ 80 ล้านคน ในขณะที่ประเทศนี้มีประชากรประมาณ 300 ล้านคน ปัญหาการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบสุขภาพของสหรัฐอเมริการคือ ความไม่ครอบคลุมและไม่เท่าเทียมในด้านสิทธิการรับบริการ การถูกปฏิเสธบริการรักษาพยาบาล ประชากรส่วนใหญ่เข้าไม่ถึงบริการ (ไม่มีประกันสุขภาพ) มีความพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายและลดต้นทุนการบริการ ทำให้เกิดความกดดันในระบบอย่างมาก เมื่อผู้บริโภคถูกปฏิเสธสิทธิรับบริการ ก็มีสิทธิร้องเรียนและมีสิทธิอุทธรณ์ เมื่อไม่ได้รับค่ารักษาพยาบาลหรือได้รับไม่เท่ากับค่ารักษาที่ควรจะได้ โดยมีกลไกการจัดการ ได้แก่ ผู้พิพากษาชั้นต้น คณะกรรมาธิการอุทธรณ์ของโครงการที่กล่าวมาแล้ว และศาลของรฐ เป็นกลไกสุดท้าย ทั้งนี้ในการดำเนินการ ผู้ร้องเรียนสามารถขอรับความช่วยเหลือจากผู้รับฟังเรื่องร้องทุกข์ (Ombudsman) ได้ จึงนับว่าเป็นจุดแข็งในการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบสุขภาพของสหรัฐอเมริกา อาฟริกาใต้ มีระบบสุขภาพที่ดำเนินการโดยรัฐอยู่ 2 รูปแบบ คือแบบปฐมภูมิและโรงพยาบาล โดยแบบปฐมภูมิจะส่งเสริมการมีส่วนร่วมของประชาชนในระดับการวางแผนการบริการ ระดับควบคุมและตรวจสอบบริการสาธารณสุขมีกลไกด้านกฎหมายคือ รัฐธรรมนูญ กำหนดสิทธิประชาชนในการรับบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงและไม่ถูกปฏิเสธการรักษาพยาบาล (มีกฏบัตรรับรองสิทธิของประชาชนที่กล่าว) นอกจากนี้ยังมีกลไกรองรับในการกระจายอำนาจการบริการสาธารณสุขสู่ชุมชนคือ กฎหมายสุขภาพแห่งชาติ และเมื่อประชาชนมีปัญหาจากการับบริการทางการแพทย์ก็มีสิทธิร้องทุกข์ นอกจากมีกฎหมายกำหนดสิทธิแล้วยังมีการกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้ป่วยด้วย นอกจาก2 ระบบที่กล่าวมาแล้ว ประเทศนี้ยังมีระบบประกันสังคมแบบสมัครใจและอยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อขยายระบบประกันสังคมแบบบังคับต่อไป ประเทศกานา ในระยะเริ่มแรกประเทศนี้มีระบบประกันสุขภาพผ่านชุมชน ที่เรียกว่า องค์กรสุขภาพตำบล ซึ่งยังครอบคลุมผู้ใช้บริการเพียงส่วนน้อย ประชาชนส่วนใหญ่ยังถูกละเลย คนยากจนถูกปฎิเสธการรักษาพยาบาล ต่อมามีกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นกลไกบังคับให้ประชาชนทุกคนในประเทศเป็นสมาชิกของระบบประกันสุขภาพชุมชนหรือระบบประกันสุขภาพเอกชนอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่รัฐบาลสนับสนุนงบประมาณเฉพาะประกันสุขภาพชุมชนเท่านั้น ในการดำเนินการคุ้มครองประชาชนจะมีกลไกระดับชาติคือ กรรมาธิการประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นกลไกตรวจสอบคุณภาพและมาตรฐานบริการ ซึ่งการบริการค่อนข้างครอบคลุมบริการทางการแพทย์ทั้งที่ทั่วไปและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ บริการผู้ป่วยในและบริการต่างๆ ทางสุขภาพ สรุปบทเรียนสำคัญที่น่าจะนำมาพิจารณาใช้ได้ในประเทศไทย เป็นความจริงอย่างยิ่งที่เราจะยอมรับกันได้ สิ่งที่เกิดขึ้นในสังคมแต่ละสังคมมีวิวัฒนาการมาจากปัจจัยต่างๆ ที่ทำให้เป็นเช่นนั้น ที่ในแต่ละสังคมจะต่างกัน สรุปบทเรียนของสามประเทศที่มีความแตกต่างกัน ไม่สามารถจะนำมาใช้ในสังคมอื่นได้ทั้งหมด แต่สิ่งซึ่งน่าสนใจที่ผู้ศึกษาเห็นว่าน่าจะนำมาพิจารณาประยุกต์ใช้กับสังคมไทย มีดังนี้ (1) ความเป็นไปของระบบคุ้มครองผู้บริโภคนั้นจะต้องมองในองค์รวมที่ประกอบด้วยนโยบายที่ดี กลไกที่เข้มแข็ง และการบริการที่ครอบคลุมทั่วถึง เป็นธรรม มีคุณภาพประสิทธิภาพและผู้ได้รับและเสียประโยชน์มีส่วนร่วมในระบบอย่งเต็มที่แท้จริง (2) การที่ประชาชนจะมีส่วนร่วมได้ดี มีเงื่อนไขสำคัญคือจะต้องมีความเข้าใจและตระหนักในเรื่องนั้น สิ่งนี้มาจากการได้รับความรู้ ความเข้าใจที่มากพอ ที่จะพิทักษ์สิทธิของตนได้ กระบวนการให้ข้อมูลให้การศึกษานั้นต้องทำอย่างต่อเนื่อง แทรกไปในกระบวนการจัดการศึกษาของประเทศนั้นๆ (3) การมีส่วนร่วมของชุมชที่เห็นได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศกานา ซึ่งเป็นประเทศเล็กๆ เป็นเรื่องที่น่าสนใจในประเทศไทยมีชุมชนที่เข้มแข็งอยู่มาก หากผลักดันเรื่องนี้อย่างจริงจังน่าจะเป็นผลให้การคุ้มครองผู้บริโภคมีประสิทธิภาพประสิทธิผลยิ่งขึ้น (4) นโยบายที่มุ่งเน้นเฉพาะลงไปในเรื่องของสิทธิผู้ป่วยในประเทศไทยมีพร้อมเช่นเดียวกับประเทศอื่นๆ แต่ยังขาดสิ่งสำคัญคือ การระบุหน้าที่ความรับผิดชอบของผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ ซึ่งเกือบทุกประเทศจะมีแล้วทั้งสิ้น การขาดเช่นนี้ มีผลกระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการ (5) การมีผู้ตรวจการ (Ombudsman) ที่ทำหน้าที่รับเรื่องราวร้องทุกข์ของผู้ป่วยในทุกประเทศ น่าจะมีประโยชน์ สำหรับประเทศไทยแล้ว การเลือกสรรบุคคลที่สังคมไว้ใจ และรัฐเห็นด้วย ให้ทำหน้าที่รับเรื่องราวร้องทุกข์และดำเนินการต่อไป สามารถดำเนินการไปได้อย่างอิสระ การจัดตั้งสำนักงานย่อยๆ ที่รัฐให้ค่าใช้จ่าย และสามารถรับบริจาคได้ อาจเริ่มต้นในระดับภาค จังหวัด อำเภอตามลำดับ ที่มาของสำนักงานผู้ตรวจการใช้วิธีการสรรหา และมอบอำนาจแบบสำนักงานเลือกตั้ง ซึ่งเป็นไปได้และสอดคล้องกับการบริหารราชการของประเทศ ซึ่งเน้นการมีส่วนร่วมของประชาชน ตามพระราชบัญญัติการกระจายอำนาจปี 2542 ด้วย 2. ประสิทธิภาพ ประสิทธิผลของกลไกกระบวนการคุ้มครองผู้บริโภค 2.1 ประสิทธิภาพของกลไกกระบวนการคุ้มครองผู้บริโภค ตามนิยามเชิงปฏิบัติการของการศึกษาครั้งนี้ ประสิทธิภาพการคุ้มครองผู้บริโภค ประกอบด้วย การมีการดำเนินการตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 กฎหมายประกันสังคม พ.ศ. 2533 และฉบับแก้ไข พ.ศ. 2537 กฎหมายว่าด้วยสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ กล่าวคือ ในด้านการให้ข้อมูล การจัดการเรื่องร้องเรียนและการช่วยเหลือเบื้องต้น โดยการดำเนินการข้างต้นต้องมีการกำหนดและใช้มาตรการป้องกันความเสียหายที่เกิดซ้ำการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (ผู้ให้บริการ ผู้รับบริการและผู้เกี่ยวข้อง) กฎหมายของระบบหลักประกันสุขภาพสองระบบหลักคือ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบประกันสังคมได้กำหนดกลไกในการจัดการเพื่อการคุ้มครองผู้บริโภคไว้ชัดเจนทั้งในระดับชาติ ระดับภาค ระดับจังหวัดและระดับองค์กร ยกเว้นระบบประกันสังคที่มีเพียง 2 ระดับคือ ระดับชาติและระดับภาค ส่วนระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ กฎหมายกำหนดให้กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง เป็นกลไกระดับชาติ แต่หน้าที่หลักมีเพียงการควบคุม ตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น มิได้กำหนดหน้าที่ในการควบคุมตรวจสอบการคุ้มครองหรือปกป้องสิทธิผู้บริโภคของระบบแต่อย่างใด กรณีผู้มีสิทธิมีปัญหาจากการรับบริการสาธารณสุข กลไกที่กล่าว (กรมบัญชีกลาง) มีหน้าที่เพียงการประสานงานข้างต้นแล้วยังมีกลไกภาคเอกชนในรูปขององค์กรและภาคีคุ้มครองผู้บริโภคด้วย แม้กฎหมายจะกำหนดกลไกขับเคลื่อนการการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพทั้งสามระบบไว้ชัดเจน เพื่อขับเคลื่อนการคุ้มครองผู้บริโภคของระบบให้เกิดผลจริงในทางปฏิบัติแต่ยังคงมีปัญหาในทางปฏิบัติที่สะท้อนถึงประสิทธิภาพตามความหมายที่กล่าวข้างต้น ทั้งในด้านนโยบาย โครงสร้างของกลไกดำเนินงานตามกฎหมายและตามนโยบาย กระบวนการทำงานที่เกิดผลในทางปฏิบัติและกระบววนการสร้างสำนึก กล่าวคือ 2.1.1) นโยบายหลักประกันสุขภาพทั้งสามระบบมีความชัดเจนเนื่องจากมีกฎหมายรองรับ แต่มีปัญหาทางปฏิบัติ อาทิ แนวทางทางปฏิบัติไม่ชัดเจน ตลอดจนเกิดช่องว่างการสื่อสารระหว่างผู้กำหนดนโยบายกับผู้ปฏิบัติ (ศึกษารายละเอียดได้จากโครงการ “ การจัดกลไกการให้ข้อมูลของระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับผู้บริโภค”) และเกิดความขัดแย้งระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการเมื่อเกิดข้อผิดพลาดทางการรักษา แพทย์ถูกฟ้องร้องมากขั้น เกิดความเครียดขาดขวัญกำลังใจ ส่วนผู้รับบริการก็มีความคาดหวังสูงต่อการรับบริการ เรียกร้องสิทธิและใช้บริการมากขึ้น โดยเฉพาะในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ศึกษาได้จากโครงการ “กลไกและกระบวนการจัดการเรื่องร้องเรียนและการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพ”) นอกจากนี้ยังมีปัญหาในเรื่องความไม่เพียงพอและความไม่เป็นธรรมในการจัดสรรทรัพยากร (บุคลากร งบประมาณ อุปกรณ์ ฯลฯ) ซึ่งเป็นอุปสรรคทำให้โรงพยาบาลต้องควบคุมค่าใช้จ่ายต่างๆ ส่งผลต่อการให้บริการ ปัญหาด้านกฎหมายหลายฉบับที่เกี่ยวข้องทับซ้อนกัน รวมทั้งกฎหมายยังกำหนดแต่สิทธิผู้บริโภค ไม่กำหนดหน้าที่ผู้บริโภค นอกจากนี้ยังมีปัญหาตามที่กล่าวในด้าน “สิทธิผู้บริโภค” ของระบบประกันสุขภาพทั้งสามระบบ อันเนื่องมาจากกฏหมายของแต่ละระบบมีข้อกำหนดแตกต่างกันนั่นเอง 2.1.2) โครงสร้างของกลไกการดำเนินงานตามกฎหมายและนโยบาย ในระบบหลักประกันสุขภาพ 2 ระบบหลักคือ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและระบบประกันสังคม มีการกำหนดโครงสร้างกลไกดำเนินงานตามกฎหมายและนโยบายเพื่อขับเคลื่อนการคุ้มครองหรือปกป้องสิทธิผู้บริโภคฯ ในรูปของคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการทั้งในระดับชาติและพื้นที่ โดยกำหนดองค์ประกอบและอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายไว้ขัดเจน ทั้งอำนาจหน้าที่บริหารจัดการด้านการเงิน การคลัง การจัดสรรทรัพยากร การควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการ อำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการรับและพิจารณาเรื่องร้องเรียนและการช่วยเหลือเบี้องต้น และหรือชดเชยความเสียหาย ตลอดจนการอุทธรณ์ สำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ขาดความชัดเจนในเรื่องโครงสร้างของกลไกการดำเนินงานคุ้มครองผู้บริโภคของระบบ แม้จะมีการกำหนดโครงสร้างของกลไกดำเนินงานตามกฎหมายและนโยบายเพื่อขับเคลื่อนการคุ้มครองผู้บริโภคที่กล่าวข้างต้นก็ตาม จากการศึกษาพบว่า ยังคงมีปัญหาในทางปฏิบัติเกี่ยวกับโครงสร้างของกลไกดำเนินงาน ที่มีความทับซ้อนในเรื่องบทบาทหน้าที่ระหว่างหน่วยงาน เช่น กระทรวงสาธารณสุขกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก่อให้เกิดอคติต่อกัน สำหรับการมีส่วนร่วม แม้จะมีโครงสร้างกำหนดการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งในระดับชาติและระดับพื้นที่ในรูปของคณะกรรมการ และอนุกรรมการดังได้กล่าวมาแล้วข้างต้น แต่จากการศึกษาพบว่า การมีส่วนร่วมอย่างแท้จริงเป็นประเด็นที่ต้องได้รับการปรับปรุงแก่ไข พบว่า การมีส่วนร่วมในระดับนโยบายสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีตัวแทนองค์กรเอกชนเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการจำนวนมาก แต่ตัวแทนประชาชนที่แท้จริงกลับมีจำนวนน้อย ในขณะที่ระดับพื้นที่ เช่น ศูนย์หลักประกันสุขภาพประชาชนจะมีปัญหาเกี่ยวกับการประสานงานกับเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาลและองค์การบริหารส่วนตำบล ซึ่งไม่ได้รับการสนับสนุนเท่าที่ควร เนื่องจากยังไม่เข้าใจเจตนาของมาตรา 41 ตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เท่าที่ควร ทั้งนี้มิใช่ว่าจะหาใครผิดใครถูก แต่เป็นการหาทางออกเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้น และที่สำคัญยังไม่ยอมรับกลไกในรูปคณะกรรมการศูนย์หลักประกันสุขภาพประชาชนซึ่งมักถูกมองว่าเข้าข้างประชาชน สำหรับระบบประกันสังคมผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจะมีส่วนร่วมในรูปของคณะกรรมการประกันสังคม คณะกรรมการอุทธรณ์ และคณะอนุกรรมการประกันสังคมจังหวัดประกอบด้วยตัวแทนลูกจ้าง นายจ้างและตัวแทนรัฐบาล ในทางปฏิบัติส่วนใหญ่ลูกจ้างไม่รู้จักตัวแทนเหล่านั้น องค์กรแรงงานส่วนใหญ่ยังไม่มีสิทธิคัดเลือกผู้แทนของตนเองอย่างแท้จริงในการเข้าร่วมบริหารงานประกันสังคม ร่วมตรวจสอบและปรับปรุงคุณภาพการบริการของสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคม การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจึงยังไม่เกิดขึ้นอย่างเป็นระบบจริงจัง (ศึกษารายละเอียดได้จากโครงการ “กลไกและกระบวนการจัดการเรื่องร้องเรียนและการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพ”) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ซึ่งมีกลไกรับผิดชอบคือ กรมบัญชีกลางจะเชิญตัวแทนจากส่วนราชการต่างๆ และตัวแทนจากสมาคมลูกจ้างประจำร่วมประชุมระดมความคิดเห็น 2.1.3) กระบวนการทำงานที่เกิดผลจริงในทางปฏิบัติ ในเงื่อนสำคัญของกระบวนการทำงานขับเคลื่อนกลไกการคุ้มครองผู้บริโภคต้องครอบคลุมภารกิจหลัก 5 ประการ ประการแรกคือ มีมาตรการป้องกันปัญหาทุกอย่างใรระบบ ในที่นี้หมายถึงการศึกษาวิจัยค้นคว้า ติดตามพลวัตรของการละเมิดละเลยสิทธิ การคาดคะเนปริมาณความซับซ้อนของปัญหา การเก็บรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะปัญหา ในส่วนของผู้ละเมิดและผู้ถูกละเมิด การทำงานด้านนโยบายเพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาให้ทันท่วงที ประการที่สามมีกระบวนการให้ข้อมูลให้การศึกษา ปลุกจิตสำนึกแก่ประชาชนทุกคนและประชาชนกลุ่มเป้าหมาย อาจถึงขั้นให้มีกระบวนการเสริมแรง (รูปธรรมเรื่องนี้ศึกษาได้จากโครงการ “การจัดกลไกการให้ข้อมูล”) ประการที่สี่ มีกระบวนการพิทักษ์สิทธิ (Advocacy) เมื่อมีปัญหาข้อพิพาทเกิดขึ้นสำหรับกลุ่มคนที่พิทักษ์สิทธิตนเองไม่ได้ รูปธรรมเรื่องนี้คือ การร้องเรียนและการได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้นและหรือการชดเชยความเสียหาย กระบวนการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภคสามระบบหลักที่มุ่งเน้นศึกษาครั้งนี้ ยังมีความไม่สมบูรณ์ สาเหตุสำคัญประการหนึ่งคือ “ความผิดพลาดในการรักษาพยาบาล” (Medical errors) เป็นตัวอย่างสำคัญที่ยกมาในการศึกษาครั้งนี้ เป็นกลไกกระบวนการที่จะป้องกัน แก้ไขพัฒนาความผิดพลาดทางการรักษาที่ทำให้เกิดการร้องเรียน ตลอดจนการมีมาตรการป้องกันปัญหาที่จะเกิดซ้ำ ประการสุดท้ายคือ การบังคับใช้กฎหมายที่เกิดผลจริงในทางปฏิบัติ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม ซึ่งการศึกษาพบว่า การพัฒนานโยบบาย การปรับปรุงกฎหมายและมาตรการเพื่อการคุ้มครองผู้บริโภคโดยรวม ยังมีข้อจำกัดที่ควรมีการทบทวนและผลักดันให้เกิดผลเป็นรูปธรรมตามมาตรา 61 และมาตรา 81 ตามรัฐธรรมนูญฯ พ.ศ. 2550 2.2 ประสิทธิผลของกลไกกระบวนการคุ้มครองผู้บริโภค ตามความนิยมเชิงปฏิบัติการของการศึกษานี้ ได้กำหนดองค์ประกอบของประสิทธิผลไว้ 3 ประเด็นคือ การบรรลุเป้าหมายการคุ้มครองผู้บริโภค ผู้ให้บริการและผู้รับบริการพึงพอใจ 2.2.1) การบรรลุเป้าหมายการคุ้มครองผู้บริโภค ดังได้กล่าวไว้ในนิยามเชิงปฏิบัติการว่า ผู้บริโภค หมายถึงผู้มีสิทธิรับบริการสาธารณสุขใน 3 ระบบหลักประกันสุขภาพ คือระบบหลักประกันสุขภาถ้วนหน้า ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ เป็นการคุ้มครองสิทธิผู้บริโภคในด้านต่างๆ ดังได้กล่าวไว้แล้วตอนต้น ดังนั้นการบรรลุเป้าหมายการคุ้มครองผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพจึงหมายถึง การบริหารจัดการให้ผู้บริโภคของ 3 ระบบได้รับสิทธิต่างๆ ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข วิธีการ ตามกฎหมายของแต่ละระบบ และตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540 และ 2550 อย่างเป็นธรรม มีคุณภาพ มีประสิทธภาพ ประสิทธผล จากการศึกษาพบว่า การบริหารจัดการเพื่อการดังกล่าวยังมีปัญหาที่ต้องได้รับการทบทวนทั้งในเรื่อง (1) การเข้าถึงและได้รับบริการที่ได้มาตรฐาน ทั่วถึง มีคุณภาพ ประสิทธิภาพ ประสิทธิผล (2) สิทธิเลือกสถานพยาบาลประจำตัวที่ได้มาตรฐาน (3) สิทธิร้องเรียนและได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้น (4) สิทธิได้รับข้อมูลเกี่ยวกับบริการสาธารณสุข (5) สิทธิมีส่วนร่วมบริหารจัดการในระบบหลักประกันสุขภาพ ทั้งนี้เนื่องจากกลไก กระบวนการบริหารจัดการมีปัญหาในทางปฏิบัติทั้งในด้านการนำนโยบายไปปฏิบัติ ด้านโครงสร้างของกลไก กระบวนการดำเนินงานตามนโยบายและตามกฎหมาย ด้านกระบวนการทำงานให้เกิดผลจริงในทางปฏิบัติและกระบวนการสร้างสำนึกผู้บริโภค (ผู้รับบริการ) และผู้ให้บริการให้มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับสิทธิและหน้าที่ผู้บริโภคในระบบหลักประกันสุขภาพดังได้กล่าวมาแล้วในตอนต้น (รูปธรรของกลไก กระบวนการดำเนินงานศึกษาได้จากโครงการ กลไก กระบวนการจัดการเรื่องร้องเรียนและการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพ กับโครงการการจัดกลไกการให้ข้อมูลของระบบหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสม ซึ่งเป็นชุดโครงการของโครงการคุ้มครองผู้บริโภคฯ) 2.2.2) ผู้ให้บริการพึงพอใจ ตามนิยามเชิงปฏิบัติการหมายถึง ผู้ให้บริการยินดี พอใจ เต็มใจที่สามารถอำนวยความเป็นธรรมให้ผู้รับบริการได้อย่างเหมาะสม เป็นธรรมตามความเป็นจริงของสภาพและสถานการณ์ของบริการสุขภาพภายใต้กฎหมายหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบหลักและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง จากการศึกษาพบว่า ประเด็นความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพ เมื่อพิจารณาตามหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงสู่สุขภาพพอเพียงตามเป้าหมายการพัฒนาสุขภาพในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจฯ ฉบับที่ 10 (พ.ศ. 2550-2554) อาจมิได้หมายความว่าทุกคนต้องได้ทุกสิ่งทุกอย่างที่อยากได้จากระบบสุภาพโดเยเท่าเทียมหรือเท่ากัน ซึ่งอาจไม่ใช่ “พอประมาณ” และไม่สามารถเป็นไปได้ภายใต้ข้อจำกัดตามความเป็นจริงของระบบบริการสุขภาพของประเทศ แต่น่าจะหมายถึง การที่ทุกคนสามารถเข้าถึงการดูแลสุขภาพที่จำเป็น ได้มาตรฐานตามความจำเป็นทางสุขภาพและข้อบ่งขี้ทางวิชาการ ในประเด็นนี้จะเห็นได้จากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งเป็นบริการที่ผู้บริโภคไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ทำให้มีการใช้บริการในระบบนี้มากขึ้นโดยไม่จำเป็น เป็นการเพิ่มภาระกับผู้ให้บริการซึ่งมีผู้ใช้บริการเกินกำลังอยู่แล้ว โดยเฉพาะในสถานพยาบาลของรัฐ ขณะเดียวกันปริมาณผู้ให้บริการโดยเฉพาะแพทย์ พยาบาลไม่เพียงพอและสมดุลกับผู้มารับบริการ ในขณะที่ผู้รับริการมักคาดหวังสูงต่อสถานพยาบาลในการรับริการ เมื่อไม่เป็นไปตามความคาดหวังภายใต้ข้อจำกัดต่างๆ ที่กล่าว จึงทำให้เกิดปัญหาระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการนำไปสู่การร้องเรียน นอกจากนี้ยังพบว่า กฎหมายหลักประกันสุขภาพมุ่งคุ้มครองแต่ผู้รับบริการไม่คุ้มครองผู้ให้บริการ เมื่อเกิดความเสียหารจากกการให้บริการตลอดจนไม่มีกฎหมายฉบับใดกำหนดหน้าที่ของรับริการ (ผู้บริโภค) กำหนดแต่สิทธิผู้รับบริการทำให้ผู้รับบริการรู้จักแต่สิทธิที่จะได้รับไม่รู้จักหน้าที่ของของตนเองสร้างความกดดัน ความเครียด ต่อผู้ให้บริการ เมื่อมีการร้องเรียนส่งผลถึงการให้บริการ เพื่อบรรลุเป้าหมายการคุ้มครองผู้บริโภคในประเด็นต่างๆ ที่กล่าวข้างต้น 2.2.3) ผู้รับบริการพึงพอใจ ตามความหมายของนิยามเชิงปฏิบัติการหมายถึง ผู้รับบริการมีความยินดีหรือเต็มใจเมื่อความต้องการได้รับการตอบสนองอย่างเหมาะสม เป็นธรรมตามความเป็นจริงของสภาพและสานการณ์ภายใต้กฎหมายหลักประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง จากการศึกษาพบว่าผู้รับริการ (ผู้บริโภค) ยังเข้าไม่ถึงข้อมูล ขาดการรับรู้ ขาดการตระหนักถึงสิทธิและหน้าที่ ตลอดจนขาดความตระหนักในการปกป้องสิทธิของตนเอง รวมทั้งไม่รู้ถึงข้อจำกัดของระบบว่า มีสิ่งใดที่จะไม่ได้รับ ทำให้คาดหวังต่อระบบหลักประกันสุขภาพที่ตนมีสิทธิสูง เมื่อไม่เป็นไปตามความคาดหวังจึงไม่พอใจนำไปสู่การร้องเรียนและหรือฟ้องร้องซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้น ด้านความพึงพอใจต่อพฤติกรรมผู้ให้บริการและด้านความพึงพอใจต่อความรวดเร็วในการดำเนินการให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น สอดคล้องกับผลการศึกษาเชิงคุณภาพ จากกรณีตัวอย่างชี้ให้เห็นว่าการให้ความช่วยเหลือเบื้องต้นจากผลการบังคับใช้กฎหมายไม่สามารถทดแทนความเสียหายที่ผู้ป่วยได้รับ รวมทั้งผลกระทบต่อสภาพจิตใจ การต้องเสียเวลาและค่าใช้จ่าย

สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย,สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

Public health insurance for low-income population Social security Public Health insurance for government employees Accessibility and quality of public health services • Budget of 2,100 Baht per capita 2008. • Integrated health care. • Budget of 1,600 Baht per capita in 2006. • Exclude health promotion and prevention. • Budget of 4,000 Baht in 2006 and 6,000 Baht in 2008 • Rights to choose health care providers • Recipients must register their service units and primary health care providers, which mostly are public hospitals. They do not have enough personnel to meet patients’ demands. • Recipients must register health care providers contracted with social security administration. Most recipients choose private hospitals because of their perceived superior quality of services. • Recipients may choose to receive services from any government hospitals - no private hospitals are allowed except in cases of emergency. Rights to complain and receive assistance and compensation payments from public health services • The National Health Insurance Act of 2002 and the National Health Act of 2007 clearly specified the right to complain and receive assistance, and processes and procedures of managing compensation payments from public health services. • The Social Security Act of 1990 and its amendments did not specify consumer rights. It did, however, provide different venues for complaints such as office of Social Security Administration, Social Security Hotline, and Medical board, along with clear processes for grievances and compensation payments. • No laws determining employee rights to complain and receive compensation payments. The Central Budget Office coordinates with health care providers and government offices. Grievances are handled through courts. Various laws guarantee consumer rights to receive public health information, such as the Consumer Protection Act of 1979, the Information and News Act of 1997, the National Health Insurance Act of 2002, and the National Health Act of 2007. They also specify monitoring system. This study found, however, that consumers could not access to accurate information and did not know their rights guaranteed by laws. There was a communication gap between policy and implementation levels because of fear of complaints to echelons. The rights to participate in health insurance management system are granted by the related laws mentioned above and the Protection of Compensation claimants in Public Health Services Act of 2007. The insurance scheme for low-income populations has committees formed at national and local levels. The social security scheme has a national committed working with representatives from employees, employers, and government. However, their collaboration was still limited. Under government employees’ scheme, there was no participation from its recipients. 1.2 The current situations of consumer protection in health insurance system in other countries This study’s literature review included three countries representing different levels of development: the United States of America, South Africa, and Ghana. The review was aimed to find best practices of consumer protection in health insurance system. Through various channels. Recently, the country has implemented a voluntary social security system which will be converted to a mandatory system. Ghana-In the past, its citizens had health insurances through local communities which covered only a small portion of populations. Many people were neglected and refused treatments. Recently, the country has implemented a universal health insurance system where all citizens must be insured through either local community plans or private insurance. The state only subsidizes the former, however, Consumer protection mechanisms are at the national level through a committee that monitors quality and standards of services,. 2. Efficiency and effectiveness of consumer protection processes in health insurance system in Thailand 2.1 Efficiency Both public health insurance for low-income populations and social security schemes include consumer protection mechanisms. The former has clear processes at national, regional, provincial, and, organizational levels, while the latter national and regional levels. The government employees’ scheme only has national level mechanism which was the Central Budget Office’s monitoring reimbursement issues and escalading complaints to other agencies. In private sector, there are consumer protection agencies and networks that assist consumers in general. Even though several laws clearly guaranteed consumer protection, there were various problems at the implementation level. Besides a communication gap mentioned above, there were tensions between health care providers and patients regarding medical errors. Patients have higher expectations from treatments and demand more rights and services, especially low-income populations. Medical personnel are sued more and thus stressed. In addition, health care providers are experiencing budget and personnel shortage and unfair resource allocation. They have to cut costs which affect quality of health services. In addition, different laws guaranteed different rights, but did not define responsibilities of consumers. At a policy level, complicated structure of consumer protection created duplication of roles and thus conflicts among various agencies such as the Ministry of Public Health and Office of National Health Insurance. Although there is a mechanism of consumer participation through various committees, its implementation needs improvement. Under low-income populations’ scheme, there were more representatives from private sector than consumers. Local communities could not collaborate with health care providers because they lacked understanding of the laws. Under social security scheme, employees could not select the own representatives and did not know their representatives. Under government employees’ scheme, the Central budget Office needs to invite representatives from government offices and from government employee associations. Proper consumer protection processes should cover five sets of activities as follow. Medical errors were an example in this study where these processes may be beneficial when all sets of activities are utilized. 1. Prevention-study nature of consumer rights violations, collect data, anticipate and prepare for problems, and develop new policies 2. Monitoring-monitor expected problems closely 3. Information dissemination-educate, motivate, and empower consumers 4. Advocacy-establish complaints and grievance processes, and provide assistance and compensation payments 5. Fair law enforcement-enforce existing consumer protection laws fairly and ethically 2.2 Effectiveness 2.2.1 Consumer protection provision – There were different problems that must be carefully examined, including accessibility, quality of care, coverage, effectiveness, efficiency, rights to choose primary health acre providers, rights to complain and receive assistance, rights to receive public health information, and rights to participate in health insurance management. Various processes must be restructured: policy implementation, law enforcement, consumer awareness and education, grievances and appeals and information dissemination. 2.2.2 Health care provider satisfaction- Health care providers are under scrutiny especially under low-income scheme. They have a shortage of staff and resources while their patients have high expectations. This creates conflicts and complaints. The laws only protect consumers, but not health care providers, and neglect responsibilities of consumers. They demand their rights, but did not know their responsibilities. Therefore, health care providers are under a tremendous pressure and stress. Equal treatment should not mean that consumers receive all treatments they wish. Rather, they have equal access to basic necessary treatments. 2.2.3 Consumer satisfaction-Consumers could not access to public health information, were not aware of their rights and how to protect them, did not understand limitations of health systems, therefore had unrealistically high expectations which led to complaints and lawsuits, Sincerity form officers and continuity of assistance made consumers feel satisfied and motivated however. 3. Based on results from this study, several suggestions to improve effectiveness and efficiency of consumer protection in health insurance system in Thailand are chosen. They are presented as follow. 1. Revise laws, regulations, and guidelines that hinder implementation. 2. Make various aspects such as consumer rights, grievances, information dissemination, and true participation in health insurance systems in three major health insurance schemes consistent. 3. Improve reimbursement processes to lessen level of discriminated services 4. Include responsibilities of consumers in related laws. 5. Enforce consumer protection laws to empower consumers and their networks 6. Institutionalize independent ombudsman services in local communities to assist consumers. 7. Add monitoring component to consumer protection processes. 8. Add channels for information dissemination, including formal and informal education from kindergarten to higher education, and life long learning. 9. Analyze true causes of medical errors and solutions to reduce grievances and lawsuits, which could include personnel shortage, management, and consumers’ understandings of health care service limitations. 10. Develop professional consumer rights activists who are educated, competent, and motivated to help consumers and improve effectiveness and efficiency of consumer protection processes.

บรรณานุกรม :